Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont définies dans le champ de la santé comme des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. Ainsi, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié le 25 avril 2024 de nouvelles recommandations concernant l’allaitement et le VIH.
Aujourd’hui, toute femme enceinte vivant avec le VIH (VVIH) doit bénéficier d’un traitement antirétroviral (ARV) au long cours pour sa propre santé, pour prévenir la transmission sexuelle et celle de la mère à l’enfant (TME). Les choix des molécules à utiliser et du moment pour débuter le traitement s’intègrent dans une stratégie qui doit tenir compte des aspects virologiques, fœtaux et obstétricaux, de l’évaluation des bénéfices et risques connus des médicaments et de l’adhésion de la femme, au mieux avant la grossesse (suivi préconceptionnel). Les grossesses des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) sont considérées comme des grossesses à risque, qui requièrent un suivi pluridisciplinaire individualisé. Alors que le nombre annuel d’enfants infectés par le VIH a spectaculairement diminué ces dernières années, celui des nouveau-nés et nourrissons de mère VVIH exposés et non infectés est resté relativement stable. Les modalités spécifiques de prise en charge de ces enfants doivent être accessibles et connues des nombreux professionnels de santé qui y seront confrontés dans les maternités, les services de néonatologie ou de pédiatrie et les consultations de suivi pédiatrique sur l’ensemble du territoire.
L’essentiel
- La question du désir d’enfant fait partie intégrante de la santé sexuelle et reproductive et doit être abordée avec toute personne vivant avec le VIH (PVVIH), femme ou homme.
- Le traitement antirétroviral (ARV) permet de réaliser trois objectifs dans le contexte d’un désir d’enfant : préserver la santé de la PVVIH, supprimer le risque de transmission sexuelle et supprimer le risque de transmission mère-enfant (TME).
- Il faut débuter (sauf rares exceptions) le traitement le plus précocement, pendant et si possible avant, la grossesse.
- Le choix de traitement ARV doit être individualisé en tenant compte des spécificités de la grossesse et de l’exposition de l’enfant à naître. Il doit faire l’objet d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. Si la femme est déjà traitée, dans l’attente de l’avis spécialisé, il ne faut jamais interrompre le traitement. La patiente doit recevoir une information claire et être impliquée dans les décisions.
- Il s’agit de grossesses à risque nécessitant une surveillance obstétricale et médicale mensuelle par des équipes entraînées, en particulier concernant le risque de prématurité, l’efficacité et la tolérance du traitement ARV.
- Le risque de transmission par l’allaitement maternel est élevé en l’absence de contrôle virologique chez la mère. En situation de suppression virale prolongée, le risque de transmission par l’allaitement est très faible, permettant d’envisager l’allaitement sans pour autant pouvoir affirmer à ce jour la notion « indétectable = intransmissible » dans ce cadre.
Quand dépister le VIH dans le contexte de grossesse ?
- Avant la grossesse (préconceptionnel) pour les deux partenaires.
- En début de grossesse chez toutes les femmes.
- Chez le futur père (ou partenaires sexuels) pendant la grossesse si non réalisé en préconceptionnel, indépendamment de la sérologie VIH de la femme.
- Au 3e trimestre chez les femmes séronégatives exposées (partenaire PVVIH dont la charge virale n’est pas indétectable ou est inconnue, multi-partenariat).
- A l’arrivée en travail, en urgence à toute femme dont le statut VIH n’est pas connu.
- D’autre part, chez les femmes séronégatives exposées au VIH, une prophylaxie pré-exposition (PrEP) continue est indiquée.
Soins préconceptionnels en cas de désir d’enfant
- Encourager le partage de l’information concernant l’infection à VIH dans le couple.
- Choisir un traitement ARV approprié.
- Maintenir ou atteindre une charge virale <50 copies/mL avant la grossesse.
- Prescrire une supplémentation en acide folique 0,4 mg/j à poursuivre jusqu’à 2 mois de grossesse chez la FVVIH.
- Vaccinations si besoin (rubéole, varicelle), encourager l’absence d’exposition aux toxiques.
- Orienter vers une consultation spécialisée en cas de suspicion d’infertilité.
Pour plus d’informations concernant l’allaitement et le VIH, nous vous invitons à consulter le recueil de l’HAS sur le lien suivant: Grossesse et VIH : désir d’enfant, soins de la femme enceinte et prévention de la transmission mère-enfant (has-sante.fr).
